Protokol pre flukonazol
29.10.2012 07:26
Flukonazol
Jack Newman, MD, FRCPC
Flukonazol (Diflucan™) je syntetické antifungálne liečivo, ktoré je možné použiť na liečbu Candida albicans a iných plesňových infekcií. Je vhodné najmä pre dojčiace matky, ktoré už použili lieky prvej voľby proti kandidóze v liečbe opakovaných infekcií bradaviek a ak niečo také existuje, pričom ja som presvedčený, že áno, aj prsníkov. Ak matka trpí bolesťou bradaviek, najskôr je nutná intenzívna liečba bradaviek a až ak táto liečba nezaberá, použijeme flukonazol (Diflukcan).
Infekcie bradaviek a mliekovodov spôsobené kvasinkami rodu Candida:
Infekcie bradaviek kvasinkou Candida môžu nastať kedykoľvek počas obdobia dojčenia. Kvasinkám Candida albicans sa darí v teplom, vlhkom a tmavom prostredí. Bežne žijú na pokožke a iných oblastiach tela, 90 % detí je nimi kolonizovaných do pár hodín od narodenia. Tieto kvasinky sú bežnou súčasťou našej mikroflóry, rovnako ako mnohé iné mikroorganizmy a problémy spôsobujú len za určitých okolností.
Infekcie pokožky a slizníc spôsobujú kvasinky Candida častejšie vtedy, keď sa poruší ich integrita – to je jeden z dôvodov, prečo je správne prisatie veľmi dôležité od úplne prvého dňa dojčenia. Veľakrát by pravdepodobne kandidóza nevznikla, ak by matka nemala boľavé bradavky alebo porušenú kožu na bradavkách, či dvorcoch bradaviek. Z pokožky poškodených bradaviek sa uvoľňuje tekutina, ktorá umožňuje, aby sa Candida albicans zmenila z neškodnej formy na invazívnu.
Prerastanie kandidy umožňuje aj rozšírené používanie antibiotík. Mnohé tehotné ženy, rodiace ženy alebo čerstvé matky rovnako ako ich deti dostávajú antibiotiká, niekedy s veľmi slabým odôvodnením.
Diagnostika kandidózy bradaviek alebo mliekovodov:
Vhodný test na potvrdenie diagnózy neexistuje. Ak zo vzorky odobranej z bradavky (bradaviek) sme schopní vykultivovať kvasinky rodu Candida, neznamená to, že spôsobuje pociťovanú bolesť. Rovnako negatívna kultivácia neznamená, že vašu bolesť nespôsobuje Candida. Najvhodnejším spôsobom na stanovenie diagnózy je dostatočne sa oboznámiť s okolnosťami, ktoré problémom predchádzali.
Diagnostikovanie prítomnosti či neprítomnosti infekcie kvasinkami rodu Candida u dieťaťa takisto nepomôže. Dieťa môže mať múčnatku v celej ústnej dutine a matka nemusí pociťovať žiadnu bolesť. Matka môže mať typické príznaky kandidózy bradaviek a dieťa nemusí mať múčnatku či plienkovú dermatitídu.
Typické symptómy infekcie bradaviek kvasinkami rodu Candida sú:
• Bolesť bradaviek, ktorá začína po určitom období, kedy dojčenie bolesť nespôsobovalo. Napriek tomu, že existujú aj niektoré iné možné príčiny bolesti bradaviek, ktorá nastupuje neskôr, kandidóza je najčastejšou príčinou. Takže Candida však môže bolesti bradaviek spôsobovať aj bez toho, aby matka pred tým istú dobu dojčila bez bolestí.
• Pálivá bolesť bradavky, ktorá pokračuje pretrváva počas dojčenia, niekedy aj po dojčení, niekedy začína v prostriedkuuprostred dojčenia, keď dieťa stále dobre pije.
• Bolesť v prsníku pociťovaná ako „vystreľujúca“ či „pálivá“, ktorá prechádza až do matkinho chrbta či ramena. Táto bolesť sa väčšinou ku koncu dojčenia zhorší a po dojčení sa stále ďalej zhoršuje. Takisto zvykne byť omnoho horšia v noci. Táto bolesť môže vzniknúť bez akejkoľvek bolesti bradaviek.
Liečba kandidózy bradaviek:
Prvou voľbou prie liečbue týchto infekcií je používanie univerzálnej mastei na bradavky. Ako ďalší krok môže matka používať lokálne výťažok z grapefruitových semienok alebo genciánovú violeť (informačný leták materiál Protokol na liečbu kandidózy), ak masť samotná nezaberá.
Tento postup je bezpečný, funguje rýchlo a takmer v každom prípade, napriek tomu, že sa zdá, že v posledných rokoch sa znižuje účinnosť genciánovej violete. To je dôvod, pre ktorý používame teraz kombináciu maste, genciánovej violete a takisto výťažok z grapefruitových semienok. Ak genciánová violeť dobre zaberá, potvrdzuje to podozrenie, že bolesť bradaviek spôsobuje Candida, pretože je len málo iných organizmov citlivých na genciánovú violeť. Je potom úplne odôvodnené použiť flukonazol, ak je nutné po ňom siahnuť. Ak aj vyššie uvedená liečba nepomáha, flukonazol by sa nemal používať na liečbu boľavých bradaviek samotný, mal by sa pridať k iným prostriedkom na liečbu bradaviek, nie namiesto týchto prostriedkov. Nezistil som, že by nystatín bol účinný, či už pri liečbe múčnatky v ústach dieťaťa alebo pri liečbe matkiných bradaviek. Takisto podľa môjho názoru nie je veľmi účinný klotrimazolový krém, iní lekári majú občas rozdielny postoj.
Flukonazol v liečbe bolesti prsníkov alebo bolesti bradaviek, ktorá nereaguje na inú liečbu:
Flukonazol je antifungálna látka, ktorá sa berie užíva systémovo (orálne alebo intravenózne). Zabraňuje plesniam (ako Candida albicans) v tom, aby sa množili, ale nezabíja ich. To spôsobuje, že účinok lieku sa prejavuje až po pár dňoch užívania. Je dostupný aj flukonazolový prášok, ktorý sa môže zmiešať s univerzálnou masťou na bradavky, miesto mikonazolového prášku.
Zdá sa, že flukonazol funguje najlepšie, ak sa užíva spolu s probiotikami a orálnym užívaním výťažku z grapefruitových semienok.
Vedľajšie účinky:
Flukonazol sa všeobecne dobre toleruje, ale liek bez vedľajších účinkov neexistuje. Obavy z toho, že by poškodzoval pečeň, sú prehnané, pretože táto komplikácia je veľmi zriedkavá a väčšinou sa vyskytuje pri ľuďoch, ktorí súčasne užívajú aj iné lieky a ktorí užívali flukonazol celé mesiace, či dlhšie a ktorí majú imunitné deficiencie. Je to však komplikácia, na ktorú netreba zabúdať a ak sa vyskytne, môže byť vážna.
Najčastejšími vedľajšími účinkami sú vracanie, hnačka, bolesti brucha a vyrážky na pokožke. Nie sú vážne a len výnimočne je nutné kvôli nim prestať užívať liek. Možné, aj keď zriedkavé, sú alergické reakcie. Zavolajte, či napíšte okamžite, ak máte akékoľvek obavy.
Flukonazol v materskom mlieku:
Flukonazol sa vylučuje do materského mlieka, čo je presne tak, ako by malo byť, pretože cieľom je liečiť infekciu v prsníku, aj v bradavkách. Preto je vhodnejšie použiť flukonazol miesto ketokonazolu, ktorý sa do mlieka vylučuje len v malých množstvách. Dieťa zjavne požije určité množstvo, ale toto liečivo sa dnes odporúča používať pri liečbe obyčajnej múčnatky pri bábätkách. Komplikácie pri deťoch, ktoré boli vystavené účinku flukonazolu z materského mlieka, neboli nahlásené. Pri užívaní flukonazolu pokračujte v dojčení, aj v prípade, že ste dostali takéto odporúčanie prerušiť dojčenie.
Dávkovanie flukonazolu:
Kvasinky Candida albicans začínajú byť rezistentné voči flukonazolu, preto sa dávka, ktorú používame, sa počas posledných pár rokov zvýšila. Nedávno dokázala dávka 100 mg počas 10. dní potlačiť symptómy pri 90 % žien. Dnes už to nestačí. Pri odolných prípadoch sa môže použiť nové antifungálne liečivo, itrakonazol, aj keď ani ten nemusí pomôcť, keďže voči kvasinkám rodu Candida nie je veľmi účinný. Prvá
dávka flukonazolu by mala predstavovať 400 mg, pričom následne by ste mali užívať dvakrát denne 100 mg do doby, kým bolesti neustanú najmenej na jeden plný týždeň, čo väčšinou znamená najmenej dva týždne. Na základe našich skúseností sa zdá, že toto dostatočne zaručuje to, že choroba sa nevráti. Ak máte bolesti bradaviek, pokračujte s univerzálnou masťou na bradavky (± s genciánovou violeťou a výťažkom z grapefruitových semienok) kým užívate flukonazol. Aj keď väčšine matiek postačuje obvyklá liečba trvajúca 2 týždne, niektoré potrebujú, aby liečba trvala dlhšie. Výnimočne trvá 7-10 dní, kým bolesť vôbec začne ustupovať. Ak sa úľava nedostaví do 7. dní, ozvite sa. Ak nepociťujete za do 10 dní úľavu, úplne žiadnu, je veľmi nepravdepodobné, že by flukonazol vo vašom prípade pomohol. Pri veľmi odolnýchprípadoch používame 100 mg 3x denne počas jedného týždňa.
Niekedy môže byť užitočné liečiť aj dieťa. Dávka určená pre dieťa by mala predstavovať 6 mg/kg v prvej dávke a následne podávať 3 mg/kg/deň ako jednu dávku počas tej istej doby, v ktorej liek užíva matka. Je vhodné liečiť dieťa najskôr probiotikami orálne (pozri informačný leták Protokol na liečbu kandidózy). Je to jednoduché a v podstate finančne nenáročné. Malé množstvo prášku s probiotikami, ktoré matka naberie na svoj navhlčený prst a dieťa ho bude sať 2-krát denne po dobu 4-7 dní niekoľko sekúnd pred tým, než sa nadojčí, je často postačujúca liečba pre dieťa s múčnatkou. Pozor: Dvojtýždňová dávka pre matku bude stáť pravdepodobne od 300 do 350 dolárov, aj keď už existuje generický flukonazol, ktorý je lacnejší.
Materiál Flukonazol
Autor a revízia: Jack Newman, MD, FRCPC 2009
Revízia: Edith Kernerman, IBCLC, 2009
Preklad: Mamila, o.z., 2010
Tento materiál sa môže kopírovať a šíriť bez predchádzajúceho dovolenia s podmienkou, že nie je použitý v žiadnom kontexte, ktorý by porušoval Kódex WHO o marketingu náhrad materského mlieka.